2025.01.10今天是我写日志的2300天小黑屋 调教。

男，10岁

主诉：双下肢皮疹2天2024-12-11就诊。

现病史：患者2天前无显然诱因下出现双下肢皮疹，皮肤瘙痒，搔抓后凄惨，皮疹肤色红，无脓点，曾至外院就诊，服用中药后症状未碰面向缓解，遂至我科门诊就诊。

刻诊：双下肢皮疹，皮肤瘙痒，搔抓后凄惨，皮疹肤色红，无脓点，腹痛，口干口苦，口干欲饮，口臭，无头晕头痛，无鼻塞流涕，纳差，无胃胀胃痛，无嗳酸嗳气，寐可，矢气臭，大便黏，1天1次，小便宽泛，舌淡红，苔白，脉弦浮。

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处方：柴胡桂枝汤加减:

北柴胡 15g，黄芩10g，党参片 12g，姜半夏 10g，大枣 10g，炙甘草 10g，桂枝 15g，白芍 15g，荆芥 10g，防风 15g，生姜3片

中药3付，逐日一剂，分早中晚3次，水煎煮450ml每付3次，温服 

2024-12-14 刻诊：服药后双下肢皮疹好转，已无皮肤瘙痒，搔抓后凄惨，皮疹肤色红，无脓点，无腹痛，已无口干口苦，口干欲饮，口臭，无头晕头痛，无鼻塞流涕，纳差，无胃胀胃痛，无嗳酸嗳气，寐可，矢气臭，大便黏，1天1次，小便宽泛，舌淡润，苔薄，脉千里细。

处方：黄芩片 10g，北柴胡 15g，党参片 12g，姜半夏 10g，大枣 10g，炙甘草 10g，桂枝 15g，白芍 15g，荆芥 10g，防风 15g，薏苡仁 10g，麸炒苍术 10g，黄柏 6g，牛膝 10g

中药3付，逐日一剂，分早中晚3次，水煎煮450ml每付3次，温服 

2024年12月25日刻诊：患者饮食失当后，双下肢皮疹复发加重，无皮肤瘙痒，皮疹肤色红，有水疱，无脓点，无腹痛，已无口干口苦，口干欲饮，口臭，无头晕头痛，无鼻塞流涕，纳差，无胃胀胃痛，无嗳酸嗳气，寐可，矢气臭，大便黏，1天1次，小便宽泛，舌淡润，苔白、水滑，脉千里细。

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处方：建议患者完善接洽查验，入院诊治，撤销免疫接洽性疾病，患者家属暂时不原意。

黄芩片 10g，北柴胡 15g，党参片 12g，姜半夏 10g，大枣 10g，炙甘草 10g，桂枝 15g，白芍 15g，荆芥 10g，防风 15g，薏苡仁 10g，麸炒苍术 10g，黄柏 6g，牛膝 10g，土茯苓 30g，蝉蜕 6g，炒僵蚕 6g

中药5付，逐日一剂，分早中晚3次，水煎煮450ml每付3次，温服 

2025年1月8日刻诊：服药后双下肢皮疹仍是痊可，无皮肤瘙痒，皮疹肤色浅红，无水疱，无脓点，无腹痛，无口干口苦，口臭，无头晕头痛，无鼻塞流涕，纳差，无胃胀胃痛，无嗳酸嗳气，寐可，矢气臭，二便宽泛。舌淡润，苔白、水滑，脉千里细。

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处方：黄芩片 10g，北柴胡 15g，党参片 12g，姜半夏 10g，大枣 10g，炙甘草 10g，桂枝 15g，白芍 15g，薏苡仁 10g，麸炒苍术 10g，黄柏 6g，牛膝 10g，土茯苓 30g，茯苓 20g中药3付善后，逐日一剂，分早中晚3次，水煎煮450ml每付3次，温服。2024 - 12 - 11 初诊处方立意柴胡桂枝汤化裁：柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，原文为 “伤寒六七日，发烧，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之” 。该方由小柴胡汤与桂枝汤各取半量合方而成，具有妥协少阳、斡旋营卫之功效。在皮肤病诊治中，其非凡作用在于能疏解半表半里之邪，调整东说念主体气机升降，同期斡旋营卫，改善肌肤气血启动。肌肤得气血津润，卫外功能宽泛，则可抵抗外邪侵袭，改善皮肤病症。其他药物：加入的荆芥、防风能祛风止痒，针对患儿皮肤瘙痒症状。通盘处方以妥协少阳为主，兼顾祛风止痒、斡旋营卫，改善患儿全身及皮肤症状。2024 - 12 - 14 二诊处方立意前线基础调整：患儿症状好转，但仍有大便黏等湿邪弘扬。在前线基础上加入薏苡仁、麸炒苍术、黄柏、牛膝，此为四妙丸的化裁。四妙丸出自《成通俗读》，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁构成，能清热利湿。用于诊治干冷下注所致的痹病，这里针对患儿体内残留湿邪，加强祛湿清热之力，巩固疗效，督察病情反复。2024 - 12 - 25 三诊处方立意延续清热祛湿：皮疹复发且有水疱，确认体内干冷仍较盛。赓续使用之前有妥协、祛风、清热祛湿功效的药物基础上，加入土茯苓、蝉蜕、炒僵蚕。土茯苓能解毒，除湿，通利要道，常用于干冷疮毒等。蝉蜕、炒僵蚕可祛风止痒、化痰散结，针对皮疹复发及水疱等症状，加强祛风除湿、解毒散结之力，试图进一步收敛病情。因病情复杂，医师建议入院排查免疫接洽性疾病，但家属未原意，只可通过中药加强诊治。2025 - 01 - 08 四诊处方立意巩固疗效与调整：患儿皮疹明仍是痊可，规复宽泛。此时在前线基础上减去荆芥、防风、蝉蜕、炒僵蚕这些祛风为主的药物，因为瘙痒已无。加入茯苓，茯苓有益水渗湿、健脾宁心的功效。与薏苡仁、麸炒苍术等配伍，进一步加壮健脾祛湿之力，巩固前期诊治断绝，使体内湿邪尽除，督察皮疹再次复发，以达到调养机体，规复健康的打算。归来:柴胡桂枝汤源自东汉张仲景所著的《伤寒论》。原文纪录：“伤寒六七日，发烧，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 该方由小柴胡汤与桂枝汤各取半量微妙合方而成，具体药物构成为柴胡、黄芩、东说念主参、炙甘草、半夏、芍药、桂枝、生姜、大枣。柴胡桂枝汤的功效妥协少阳：方中柴胡轻清升散，能疏解少阳之邪，还可疏气馁机郁滞；黄芩苦寒，可清泄少阳之热。二者相伍，妥协清热，有用疏散半表半里之邪。斡旋营卫：桂枝辛甘温，能解肌发表，匡助卫阳，剖释经络，遣散风寒；芍药酸苦微寒，能益阴敛营。桂枝与芍药合作，一方解决卫气过强，一方调养营气朽迈，从而斡旋营卫，解肌发表。生姜、大枣既能援助桂枝汤斡旋营卫，又能协助小柴胡汤和胃止呕。炙甘草斡旋诸药，与桂枝、芍药配伍，可辛甘化阳、酸甘化阴，达到扶正黜邪的打算。扶正黜邪：方中东说念主参、炙甘草、大枣能益气健脾，扶正以助力祛邪，使浩气雄伟，促使邪气出门，同期退避邪气内传。全方共同阐扬妥协少阳、斡旋营卫、扶正黜邪的功效。柴胡桂枝汤在皮肤病中的非凡作用调暖热血：皮肤的宽泛生理功能依赖气血的顺畅启动。该方斡旋营卫，骨子上便是在调暖热血。营卫斡旋则气血流畅，肌肤能取得充分濡养。关于气血不畅激发的皮肤病，像皮肤瘙痒症、慢性荨麻疹等，它能改善皮肤的血液轮回与养分供应，缓解皮肤干燥、瘙痒等症状。疏肝理气：肝主疏泄，追究调畅气机。豪情身分在广阔皮肤病的发病历程中至关热切，举例神经性皮炎、斑秃等。柴胡桂枝汤中的柴胡可疏肝理气，调整情志，缓解因豪情不畅导致的肝郁气滞，进而改善皮肤病症状。赵炳南诊治慢性荨麻疹训导赵炳南先生是我国有名的中医皮肤科公共。关于慢性荨麻疹患者，若伴有交往寒热、胸胁不适、口苦咽干等访佛少阳证的弘扬，赵先生常以柴胡桂枝汤为基础方进行加减。曾有一位 35 岁男性患者，慢性荨麻疹反复发作达 3 年之久，每在豪情波动或遇风后症状加重。同期伴有口苦、咽干，胸胁部时有胀满感，食欲欠安，舌淡红，苔薄白，脉弦细。赵先生以柴胡桂枝汤加白鲜皮 15g、地肤子 15g、防风 10g、蝉蜕 6g 等祛风止痒之品。患者服药 7 剂后，自愿瘙痒显然松开，发作次数减少。赓续服用 14 剂，皮疹基本消退，随访半年未再复发。朱仁康诊治皮肤瘙痒症训导朱仁康先生在诊治皮肤瘙痒症方面训导丰富。关于一些老年皮肤瘙痒症患者，若弘扬为皮肤干燥、瘙痒，伴有微恶风寒、心烦、胸胁满闷等症状，朱先生常诳骗柴胡桂枝汤进行化裁。曾治一位 68 岁女性患者，皮肤瘙痒已持续 2 年，夜间瘙痒加重，搔抓后皮肤发红，伴有心烦，微恶风寒，胸胁部时有不适感，大便干结，舌红，苔薄黄，脉弦细。朱先生以柴胡桂枝汤去东说念主参，加生地 30g、当归 15g、火麻仁 15g、白蒺藜 15g，以养血润燥、祛风止痒。服药 10 剂后，患者瘙痒症状显然松开，休眠质料改善。赓续服用 15 剂，皮肤瘙痒基本湮灭，皮肤干燥情状也有所好转。顾伯华诊治斑秃训导顾伯华先生是中医外科名家，在斑秃诊治方面看法特有。关于因情志不畅、肝郁气滞所致的斑秃患者，若伴有头晕、胸胁胀痛、口苦等症状，顾先生常用柴胡桂枝汤合作疏肝理气、养血生发之品。曾诊治一位 28 岁女性患者，因责任压力大出现斑秃，头皮有 3 处圆形脱发区，伴有头晕、胸胁胀痛、口苦咽干，心烦易怒，月信不调，经前乳房胀痛，舌边尖红，苔薄黄，脉弦。顾先生以柴胡桂枝汤加制首乌 15g、旱莲草 15g、女贞子 15g、郁金 10g、香附 10g 等。服药 1 个月后，脱发区可见腾达毛发，各式症状松开。赓续服药 2 个月，头发基本规复宽泛。张志礼诊治银屑病训导张志礼素养是中医皮外科界限的巨擘。他以为部分银屑病患者，尤其是在病情进延期，若出现情志不畅，兼见交往寒热、胸胁苦满等弘扬，多为肝郁化火，枢机不利，营卫成仇。关于此类患者，张志礼素养常以柴胡桂枝汤为基础，酌加清热凉血解毒之品，如土茯苓、白茅根、生地黄等。曾治一后生男性银屑病患者，皮疹泛发全身，色红，鳞屑较多，伴心烦易怒，口苦咽干，胸胁胀满，舌质红，苔薄黄，脉弦数。张志礼素养予柴胡桂枝汤加土茯苓 30g、白茅根 30g、生地黄 20g、牡丹皮 15g 等。患者服药 2 周后，皮疹神气变淡，鳞屑减少，心烦、胸胁胀满等症状松开。相持服药 2 个月，病情取得有用收敛，皮疹大部分消退。奴才林师剖释：小青龙汤的精妙之处与临证运全心得原创 刘敏 中医林佳明 2024年12月25日 15:47 广西 47东说念主

记录中医日志|2286期

2024.12.25今天是我写日志的2286天。

刘敏：“林师，在咳嗽病症的诊疗中，我老是碰壁，各式秩序王人试过了，断绝却不好。尤其是辨证用药和处理复杂病症时，我常感到力不从心，真不知该如何毒害这个窘境。”林师：“刘敏呀，别心焦别心焦。诊治咳嗽，枢纽是要把病因病机搞澄澈。这既要深化钻研经典表面，也要诱导丰富的临床训导来概述判断。只须找准枢纽，智商找到有用的宗旨。”刘敏：“林师，您能不可给我讲讲您用小青龙汤治病的典型案例，让我学习学习？”林师：“诚然可以。也曾有个患者来找我看病，他一脸祸害，咳嗽得止境横暴，精神也很差。

他恶寒发烧但莫得汗，咳嗽频繁还伴有很显然的喘气，吐出大王人稀白的痰，看他的舌苔白滑，脉象浮紧。这是典型的小青龙汤证。

我就用小青龙汤原方给他诊治，内部的麻黄、桂枝能解表邪、散寒，芍药能和养分血，五味子能敛肺止咳，干姜、细辛能温肺化饮，半夏能燥湿化痰。

用了几剂药后，患者的症状显然改善了。

就像《伤寒论》里说的：'伤寒表不解，心下有水气，干呕发烧而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。’

还有'太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。’

这两种情况说的症状，和小青龙汤证得仔细分辨。

桂枝加厚朴杏子汤治的喘，大多是因为用了下法后表邪还没解，喘得相对毒害；

而小青龙汤证的喘，是因为寒饮内停，肺气不可宣发，是以喘咳会很剧烈。

在小青龙汤的应用中，表证和水饮关系很密切。

表证没解，风寒束表，导致卫气郁闭，毛孔关闭，如果体内原本就有里饮，外邪就容易引动它。

表证是水饮发作的诱因，水饮又会影响表证的灭亡，它们相互影响。

水饮之邪停留在心下小黑屋 调教，窒碍了气机，肺气不顺畅就会咳嗽、喘促。

里饮的造成，多数是因为脾肾阳虚，不可运化水湿，导致水液积聚。

小青龙汤里，麻黄、桂枝这些解表的药，是为了灭亡表邪，让肺气大要流畅；

干姜、细辛这些是为了温化里饮，摒除产生水饮的根源。

表证灭亡，里饮化掉，各式症状当然就湮灭了。”刘敏：“那小青龙汤和射干麻黄汤、厚朴麻黄汤该怎样准确辞别呢？”林师：“小青龙汤、射干麻黄汤与厚朴麻黄汤在临床应用中，一定要仔细辞别。

小青龙汤主要针对外寒里饮的证型，症状弘扬为恶寒发烧、不出汗、喘咳、痰多且稀，舌苔白滑，脉象浮紧。

枢纽的病机在于外感风寒，内部有水饮停留。

厚朴麻黄汤则适用于寒饮夹热的证型。

比较之下，厚朴麻黄汤证的寒象可能略微轻极少，同期会有一些热象，比如焦急、口渴、脉浮数等。

从症状上看，咳嗽喘气可能会比较匆忙，胸部胀满，痰量可能相对少一些，质地比较黏稠。

从方剂构成来看，小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、五味子、半夏、甘草构成，重心是解表散寒，温化寒饮。

厚朴麻黄汤由厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子构成，在散寒化饮的基础上，用石膏清热，小麦养心。

在临床辞别的本领，要概述推敲患者的症状、脉象、舌象，还有发病的原因和病程等多个身分，准确判断，智商承袭合适的方剂。”刘敏：“小青龙汤在其他病症方面是不是也能应用呢？”林师：“小青龙汤的应用范围其实很广。

在心血管系统病症里，如果患者心阳虚何况有寒饮内停，导致心悸、水肿等症状，用小青龙汤加减诊治，经常能有好断绝。

借助它温阳化饮的作用，奋斗心阳，能让心脉流畅，水肿渐渐消退。

在消化系统，如果中焦虚寒、水饮内停导致胃脘痛、吐逆、泄泻，通过妥当调整小青龙汤的用药，也能阐扬显文章用。

比如加上白术、茯苓健脾祛湿，陈皮、砂仁理气和胃，就能有用缓解脾胃虚寒、水饮停滞引起的各式不景象。

在泌尿系统，关于肾阳不及、水饮内停导致的水肿、小便不利，用小青龙汤温阳利水，断绝如实可以。

可以征询加上附子、肉桂增强温阳的力量，加上泽泻、猪苓利水消肿。

许多名老中医在使用小青龙汤时，王人积贮了丰富又真贵的训导。

李可老中医建议了虚化小青龙汤的理念，我也曾际遇一个久病的患者，浩气亏虚、寒饮内伏得很深，弘扬为咳嗽没力气，气短不爱谈话，神气煞白，咳痰清稀，脉象朽迈。我在小青龙汤的基础上，加了一些扶正的药，比如东说念主参、黄芪等，扶正黜邪，患者的病情渐渐好转。

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我还也曾际遇一个重症患者，病情很危险，不仅咳嗽喘憋得横暴，还伴有心衰的症状。

我用破格救心汤和小青龙汤汇集诊治，破格救心汤回阳救逆，小青龙汤温化寒饮、止咳平喘，两者相互合作，临了让患者妙手回春。小青龙汤也经常和其他方剂汇集使用，来随意更复杂的病症。

比如和麻杏甘石汤汇集，适用于外有风寒、内有郁热而且热象比较显然的咳嗽；

和五苓散汇集，关于水饮内停何况伴有膀胱气化不利、小便不利的情况，能增强利水渗湿的断绝；

和真武汤汇集，针对肾阳亏虚、水饮泛滥而且水肿严重的患者，可以温阳利水、扶正黜邪。

在汇集使用的本领，要量度各个方剂的主证和兼证，收拢病机的枢纽，合理调整药物的构成和剂量，以达到最佳的诊治断绝。”刘敏：“那厚朴麻黄汤在临床诳骗中有什么要点和体会呢？”林师：“厚朴麻黄汤在临床诳骗的本领，枢纽是要准确主理它的适当证。

一般用于咳嗽喘气，胸部胀满焦急，痰黏或者发黄，脉象浮数等寒饮夹热的证型。

在具体诳骗中，如果患者寒饮偏重，可以妥当增多干姜、细辛的用量；

热象显然的，石膏的用量可以加大。

如若咳嗽横暴影响休眠，可以加上紫菀、款冬花润肺止咳。

如果伴有咽喉不景象，加上桔梗、射干利咽祛痰。

同期，要珍视药物的剂量和比例调整。

厚朴、麻黄的用量要凭证患者气喘的进程和表证的轻重来决定。

小麦的用量不可太大，以免影响方剂的举座断绝。

在临床执行中也要珍视，厚朴麻黄汤的应用要凭证患者的体质和病情变化纯真加减。

关于久病肉体朽迈的，可以加上扶正的药；关于小孩子患者，剂量要相应减少。

另外，诊治历程中要密切不雅察患者的症状变化，比如咳嗽、喘气的改善情况，还有有莫得出现新的症状，以便实时调整方剂。”刘敏：“能不可冗忙您先容一下破格救心汤？”林师：“破格救心汤是李可老中医的方子，它的药物构成有：附子 30 - 200 克，干姜 60 克，炙甘草 60 克，高丽参 10 - 30 克（另煎浓汁兑服），山萸肉 60 - 120 克，生龙牡、磁石各 30 克，麝香 0.5 克（分次冲服）。

这是一个能起死复活的方子，在临床中，多用于心衰、休克等危险重症，有回阳救逆的显赫断绝。

其中附子大辛大热，能回阳救逆；

干姜温中散寒；

炙甘草斡旋诸药，还能解毒；高丽参大补元气；

山萸肉不停元气；生龙牡、磁石重镇潜阳；麝香开窍醒神。

这些药一说念用，能起到回阳救逆、扶正固脱的作用。

然则用的本领，要严格收敛剂量和适当证，督察药物中毒等不良反馈。”刘敏：“在用药加减方面，有哪些枢纽要点呢？”林师：“在随证加减这方面，如实有许多枢纽要点。

如若咳嗽很剧烈，可以加上杏仁、桔梗增强宣肺止咳的断绝；

寒饮偏重的，加上附子温阳散寒；

有气滞的，加上陈皮、枳壳理气行滞；

如果有肺热的弘扬，可以加上黄芩、桑白皮清泻肺热。

在小青龙汤里，麻黄的使用要止境留意，关于失眠焦急的东说念主，麻黄的用量要轻，免得精辟心神让症状更严重。

小青龙汤常见的加减法还有：

如果鼻塞流涕很显然，可以加上苍耳子、辛夷通窍散寒；

如果咳痰不顺畅，加上瓜蒌、浙贝母化痰利痰；

如果有表虚的情况，可以加上黄芪、白术益气固表。

不外用小青龙汤也有一定风险。

因为这个方子中许多是辛温的药，长久或者过量使用可能会耗气伤阴，出现口干、咽干、焦急等症状。

而且方中麻黄的发汗作用比较强，关于表虚自汗、阴虚冷汗的东说念主，还有高血压、腹黑病患者，用的本领要止境严慎，严格收敛剂量。

麻黄使用的本领也有许多珍视事项。领先，用量太大容易引起心慌、失眠等不良反馈。

其次，老迈体弱的东说念主、儿童、妊妇这些特别东说念主群要慎用。

再者，和某些西药比如降压药、稳重药一说念用的本领，可能会有相互作用，要密切不雅察患者的反馈，凭证具体情况调整用药决策。

总之，用小青龙汤，一定要辨证准确，加减妥贴，用药严慎，这么智商保证疗效，幸免不良反馈。”刘敏：“林师，您的训导让我收货太大了，我一定会好好剖释的。”林师：“中医这条路还很长，刘敏啊，要络续学习和执行。好好钻研经典，多积贮临床训导，你也能在中医诊疗方面有建立，为患者带来健康。只须怀着对中医的青睐和对患者的追究，络续探索改进，中医这颗瑰宝一定能绽开出更细心的后光。”

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林佳明，主任医师

来自广西钦州的小医师。

2022年7月，与利城古道出书了《林佳明经方执行录》，算是对我方学习中医25年的一个小结。

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珍爱仲景医学，六经辨证，诳骗经方诊治常见病、多发病，作念佛方一代传东说念主。

擅长诳骗纯中医药诊治中风、昏倒、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发烧、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月信不调、痛经、不孕及肿瘤术后、昏倒头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不解原因发烧等疑难病症。

造成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术念念想诳骗，强调本气自病小黑屋 调教，珍视先后天两天。

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